Quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế - Kế toán Đức Minh.

Quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế thường được xác định bởi các chính sách và quy định của hệ thống bảo hiểm y tế trong từng quốc gia cụ thể. Sau đây Kế toán Đức Minh sẽ nêu một số quy định chung thường được áp dụng nhé!

1. Pháp luật quy định như thế nào về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (đã được sửa đổi và bãi bỏ một số quy định bởi khoản 14 của Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), có quy định về việc quỹ bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí sau đây cho người tham gia bảo hiểm y tế:

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

+ Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con;

+ Chi phí vận chuyển người bệnh từ các cơ sở y tế cấp huyện lên các cơ sở y tế cấp cao hơn, đối với những đối tượng được quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i của khoản 3 Điều 12 của Luật này, trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến đến các cơ sở chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan để ban hành danh mục và tỷ lệ, cùng với điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế nằm trong phạm vi được hưởng bởi người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo quy định trên, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được hưởng các dịch vụ y tế như khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả các chi phí liên quan để đảm bảo sức khỏe và sự phục hồi của người tham gia.

- Chuyển tuyến khám chữa bệnh từ tuyến huyện lên tuyến cao hơn: Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú và cần chuyển tuyến đến các cơ sở chuyên môn kỹ thuật, người tham gia bảo hiểm y tế được quyền được chi trả chi phí vận chuyển. Đối tượng được hưởng quyền này bao gồm:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ.

+ Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.

+ Học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.

+ Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

+ Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Thân nhân của người có công với cách mạng như cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Với những quy định này, mục tiêu là đảm bảo rằng người tham gia bảo hiểm y tế có quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết và được chi trả các khoản chi phí tương ứng từ quỹ bảo hiểm y tế. Điều này nhằm đảm bảo sự công bằng và chất lượng trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia.

2. Đề xuất bổ sung thêm các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế?

Bên cạnh các trường hợp được quy định trong quy định trên, Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế đề xuất mở rộng phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo Điều 25 của Dự thảo Luật, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sử dụng dịch vụ y tế trong các trường hợp sau đây:

+ Điều trị dự phòng bệnh tật: Đề xuất cho phép bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho các biện pháp dự phòng bệnh tật nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh và phát hiện sớm các bệnh tiềm ẩn.

+ Dụng cụ, phương tiện hỗ trợ phục hồi chức năng: Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí mua sắm và sử dụng các dụng cụ, phương tiện hỗ trợ phục hồi chức năng cho những người có khuyết tật hoặc suy giảm chức năng cơ thể.

+ Sàng lọc sơ sinh, sàng lọc trước sinh, sàng lọc bệnh lây truyền từ mẹ sang con đối với phụ nữ mang thai: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng chi trả chi phí cho các quy trình sàng lọc sơ sinh, sàng lọc trước sinh và sàng lọc bệnh lây truyền từ mẹ sang con để đảm bảo sức khỏe của thai nhi và trẻ sơ sinh.

+ Sàng lọc, chẩn đoán sớm bệnh mạn tính: Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí cho các quy trình sàng lọc và chẩn đoán sớm các bệnh mạn tính nhằm phát hiện bệnh sớm và tăng khả năng điều trị hiệu quả.

+ Khám sức khỏe định kỳ: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng chi trả chi phí khám sức khỏe định kỳ để theo dõi tình trạng sức khỏe và phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến sức khỏe.

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại nhà cho người cao tuổi, người khuyết tật nặng: Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại nhà cho những người cao tuổi và những người khuyết tật nặng để đảm bảo họ có được sự chăm sóc y tế tại nơi cư trú.

+ Sản phẩm dinh dưỡng sử dụng trong điều trị nội trú trẻ sơ sinh non yếu, trẻ em dưới 6 tuổi mắc bệnh suy dinh dưỡng nặng: Bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí cho các sản phẩm dinh dưỡng được sử dụng trong điều trị nội trú cho trẻ sơ sinh non yếu và trẻ em dưới 6 tuổi bị suy dinh dưỡng nặng.

+ Người tham gia bảo hiểm y tế được lập hồ sơ sức khỏe cá nhân, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu quản lý: Ngườitham gia bảo hiểm y tế sẽ có quyền lập hồ sơ sức khỏe cá nhân và được cơ sở y tế ban đầu quản lý hồ sơ này. Điều này giúp đảm bảo việc theo dõi và quản lý tình trạng sức khỏe của người tham gia bảo hiểm y tế một cách hiệu quả.

+ Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để ban hành các nguyên tắc, quy trình lập, thẩm định và quyết định danh mục và tỷ lệ, phương tiện, dụng cụ hỗ trợ phục hồi chức năng, sản phẩm dinh dưỡng sử dụng trong điều trị thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Điều này giúp định rõ các tiêu chí và quy định về danh mục các dịch vụ và sản phẩm được hưởng chi trả từ quỹ bảo hiểm y tế.

Tổng kết lại, Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế đề xuất mở rộng phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế bằng cách cho phép bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho nhiều loại dịch vụ y tế và sản phẩm hơn. Điều này nhằm đảm bảo quyền lợi sức khỏe của người dân, đặc biệt là những đối tượng có nhu cầu đặc biệt như người cao tuổi, người khuyết tật, trẻ em và phụ nữ mang thai. Việc ban hành các quy định cụ thể và quản lý chặt chẽ sẽ giúp đảm bảo sự công bằng và hiệu quả trong việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho toàn dân.

3. Nguyên tắc xây dựng phạm vi, mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả được đề xuất thế nào?

Tại Điều 26 của Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế, được tải về để đề xuất quy định về nguyên tắc xây dựng phạm vi và mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả, có các điều sau:

Các chi phí được quỹ bảo hiểm y tế chi trả sẽ được xác định dựa trên nội dung gói dịch vụ y tế cơ bản do Bảo hiểm Y tế chi trả. Việc xác định gói dịch vụ y tế cơ bản này sẽ dựa trên các tiêu chí khoa học, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và mục tiêu hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đồng thời, việc xác định gói dịch vụ này cũng phải phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và của người tham gia bảo hiểm y tế.

Để điều chỉnh phạm vi, danh mục và tỷ lệ chi trả cho các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế do quỹ bảo hiểm y tế cơ bản chi trả, cần tuân thủ các điều kiện sau:

+ Phù hợp với hướng dẫn chuyên môn và quy trình kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

+ Có kết quả đánh giá công nghệ y tế được tổ chức được Bộ Y tế công nhận thực hiện hoặc quy trình chuyên môn đã được cấp thẩm quyền phê duyệt.

+ Tuân thủ khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, Bộ Y tế sẽ hợp tác với Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để hướng dẫn về các nguyên tắc, tiêu chí và quy trình liên quan đến phạm vi, tỷ lệ và định kỳ của các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả. Các hướng dẫn này sẽ được sử dụng để quyết định hoặc điều chỉnh, bổ sung danh mục, phạm vi và tỷ lệ của các dịch vụ, thuốc và vật tư y tế được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả.

Để thực hiện các quy định này, Bộ Y tế sẽ hợp tác với Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để xây dựng hướng dẫn về các nguyên tắc, tiêu chí và quy trình liên quan đến phạm vi, tỷ lệ và định kỳ của các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả. Các hướng dẫn này sẽ được sử dụng để quyết định hoặc điều chỉnh, bổ sung danh mục, phạm vi và tỷ lệ của các dịch vụ, thuốc và vật tư y tế được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả.

Qua việc xác định rõ hơn về phạm vi và mức độ quyền lợi được bảo hiểm y tế cơ bản chi trả, Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo tính công bằng, hiệu quả và bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo rằng người dân có quyền tiếp cận và được hưởng các dịch vụ y tế cơ bản phù hợp. Tuy nhiên, quy định chi tiết và hiệu lực của Luật Bảo hiểm y tế sẽ phụ thuộc vào việc Luật này được thông qua và áp dụng theo quy trình pháp luật tại quốc gia.

Bạn đọc có thể tham khảo thêm các bài viết có liên quan:

>>> Đóng bảo hiểm xã hội không đóng bảo hiểm y tế có được không?

Kế toán Đức Minh chúc bạn đọc thành công!

-Ms Le-

• Chia sẻ
• Tweet