Mổ mắt cận hay khám mắt có được bảo hiểm y tế không? Kế toán Đức Minh.

Điều nhiều người đặt câu hỏi là khi khám mắt hay mổ mắt có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Cùng Kế toán Đức Minh tìm hiểu chi tiết qua bài viết sau đây nhé!

1. Khám mắt có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định phạm vi hưởng bảo hiểm y tế như sau:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai sản, sinh con;

+ Khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh nguy hiểm;

+ Vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên các bệnh viện tuyến trên đối với một số đối tượng được quy định và trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật;

+ Sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục được hưởng bảo hiểm y tế của Bộ y tế.

Cũng nằm trong Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi năm 2014, tại Điều 23 có quy định các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả, trong đó có:

+ Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ;

+ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Sử dụng các vật tư y tế thay thế gồm: chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Đối chiếu các quy định trên thì khi đi khám mắt sẽ được bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám bệnh.

2. Mổ mắt cận có được bảo hiểm không?

Theo quy định đã trình bày ở phần trên, khi mổ mắt cận thị sẽ xảy ra 2 trường hợp như sau:

+ Nếu bệnh nhân là trẻ em dưới 6 tuổi thì được hưởng bảo hiểm y tế;

+ Nếu bệnh nhân từ 6 tuổi trở lên thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

Khi điều trị lác và tật khúc xạ của mắt cũng tương tự như đối với trường hợp mắt cận thị, bệnh nhân dưới 6 tuổi được hưởng bảo hiểm và từ 6 tuổi trở lên không được hưởng. Tuy nhiên, khi điều trị các bệnh về mắt khác như đau mắt, vật thể lạ bắn vào mắt, mộng mắt… sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.

3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi khám mắt, mổ mắt cận

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP để được hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, điều trị bệnh về mắt người bệnh cần xuất trình đầy đủ các giấy tờ như sau:

3.1. Thứ nhất, tự đến khám chữa bệnh

Đối với các trường hợp tự đến khám chữa bệnh, tùy từng đối tượng sẽ có yêu cầu về giấy tờ thủ tục hành chính như sau:

+ Người trên 6 tuổi: Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ;

+ Trẻ dưới 6 tuổi: Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và giấy khai sinh của trẻ.

3.2. Thứ hai, trường hợp cấp cứu

Trường hợp cấp cứu, bệnh nhân cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi làm thủ tục xuất viện để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.

3.3. Thứ ba, trường hợp chuyển lên tuyến trên để điều trị

Từ ngày 01/01/2021 bệnh nhân được thông tuyến tỉnh mà không cần giấy chuyển viện nhưng cần xuất trình bảo hiểm y tế còn giá trị, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Như vậy, người bệnh khi khám vượt tuyến vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm mà không cần giấy chuyển viện như trước đây.

3.4. Thứ tư, trường hợp tái khám

Trường hợp tái khám, người bệnh cần xuất trình giấy hẹn của bệnh viện điều trị. Giấy hẹn tái khám chỉ có giá trị sử dụng 1 lần.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám mắt, mổ mắt cận

Mức hưởng bảo hiểm y tế dành cho bệnh nhân khi khám mắt, điều trị và mổ mắt theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế hiện hành như sau:

4.1. Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh cho người thuộc đối tượng như sau:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

100% chi phí khám chữa bệnh cho các trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ bản.

100% chi phí cho người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

95% chi phí cho các đối tượng thuộc điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

85% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng khác.

4.2. Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ. Trừ trường hợp:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;

+ Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương

…có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:

+ Bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Lưu ý: trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

5. Cơ sở pháp lý

+ Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

 Bạn đọc có thể tham khảo thêm các bài viết có liên quan:

>>> Nghỉ ốm trên 14 ngày có phải đóng BHXH, BHYT không? Kế toán Đức Minh.

>>> Người lao động nghỉ việc không lương có được hưởng BHYT? Kế toán Đức Minh.

-ST-

• Chia sẻ
• Tweet