Chính sách BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi từ 01/7/2026?

1. Điều kiện hưởng chính sách BHYT 5 năm liên tục 

Căn cứ khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu

(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu 

(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu

(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Như vậy, để được hưởng BHYT 05 năm liên tục phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

• Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
• Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
• Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

2. Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2026 thay đổi thế nào?

Khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục. Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đồng thời đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:

• Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên;
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
• Khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc thuộc các trường hợp được hưởng theo quy định.

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, do đó mức 06 lần mức tham chiếu tương ứng là:

2,53 triệu đồng × 6 = 15,18 triệu đồng

Như vậy, từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT 05 năm liên tục phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 15,18 triệu đồng để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Trước đó mức này là 14,04 triệu đồng.

Bạn đọc có thể tham khảo thêm các bài viết có liên quan:

>>> Năm 2023, thay đổi về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

>>> Năm 2020, thay đổi về điều kiện cũng như quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục