Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng thế nào?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định của pháp luật, cụ thể là Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực ngày 01/7/2025 và các quy định khác có liên quan thì hiện nay chưa có quy định thế nào là BHYT trái tuyến hay khám BHYT trái tuyến.

Tuy nhiên, Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2024 lại quy định người tham gia BHYT bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản.

Như vậy, có thể hiểu, việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay địa phương khác mà không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu như quy định thì có thể được coi là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.

Mức hưởng BHYT trái tuyến mới nhất

Mức hỗ trợ khi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể:

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, quy định các trường hợp khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả, tức được hưởng các mức hưởng như sau:

(1) Hưởng 100% mức hưởng: 

- Khi khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao;

- Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

- Khi khám chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

(2) Hưởng từ 50% đến 100% mức hưởng:

Khi người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp khác theo quy định như sau:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

(3) Hưởng 40% mức hưởng: 

Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

(4) Hưởng 50% mức hưởng:

Khi khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

Trên đây là những thông tin về mức hưởng BHYT trái tuyến.

Căn cứ vào tình trạng bệnh tật của mình cũng như nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của mình, người dân có thể xác định mức hưởng BHYT của mình khi đi khám, chữa bệnh

Bạn đọc có thể tham khảo thêm các bài viết có liên quan:

>>> BHXH Việt Nam hướng dẫn mức hưởng BHYT trái tuyến từ 01/01/2021

>>> 6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100%