12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế từ 01/7/2025 – Kế toán Đức Minh.

Nhiều người nghĩ rằng chỉ cần khám chữa bệnh đúng tuyến là sẽ được bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ chi trả chi phí. Tuy nhiên có đến 12 trường hợp ngoại lệ mà dù người tham gia BHYT tuân thủ theo đúng tuyến & quy trình khám chữa bệnh vẫn phải tự thanh toán. Điều này đã được quy định cụ thể tại Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2024 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025. Cùng Kế toán Đức Minh tìm hiểu chi tiết qua bài viết sau đây nhé!

1. 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả chi phí khám chữa bệnh theo định mức, tuy nhiên không phải trường hợp nào người bệnh cũng sẽ được nhận quyền lợi này.

Cụ thể các trường hợp không được hưởng BHYT được quy định tại các điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008; khoản 16 điều 1 Luật BHYT 2014; và mới nhất tại điều 18 khoản 1 Luật BHYT năm 2024 để phù hợp hơn với tình hình thực tế.

Theo đó, từ ngày 01/7/2025 người tham gia BHYT sẽ không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong 12 trường hợp sau:

TH1: Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước chi trả.

Đây là khoản chi trong các trường hợp được pháp luật quy định cụ thể tại khoản 1 điều 21 Luật BHYT 2008 và khoản 14 điều 1 Luật BHYT 2014 bao gồm:

1) Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối tượng sau:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND, học viên CAND, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong CAND; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Trẻ em dưới 06 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

TH2: Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

TH3: Khám sức khỏe định kỳ hoặc tổng quát không nhằm mục đích điều trị.

Việc kiểm tra sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật, nhưng nếu không có triệu chứng hoặc chỉ định từ bác sĩ, thì đây được xem là dịch vụ tự nguyện, không thuộc phạm vi BHYT. Tuy nhiên, nếu trong quá trình khám tổng quát có phát hiện bệnh cần điều trị, thì chi phí điều trị có thể được bảo hiểm chi trả.

TH4: Xét nghiệm, chẩn đoán thai nhằm phục vụ mục đích theo dõi và đánh giá tình trạng thai kỳ.

TH5: Sử dụng dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình như nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

TH6: Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý như nâng mũi, cắt mí, hoặc các thủ thuật làm đẹp khác.

Luật BHYT 2024 áp dụng sửa đổi bổ sung đối với 2 trường hợp 7 và 8 như sau:

TH7: Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

Quy định cũ là "Khám và điều trị các bệnh về mắt như lác, cận thị, các tật khúc xạ khác của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi".

TH8: Sử dụng các thiết bị y tế (quy định cũ là "vật tư y tế") thay thế bao gồm: chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Việc sửa đổi lại từ ngữ diễn đạt này nhằm mục đích giúp người bệnh làm rõ những thiết bị nào sẽ được quỹ BHYT chi trả.

TH9: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa như thiên tai, dịch bệnh lớn...

TH10: Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

TH11: Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

TH12: Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, chế độ bảo hiểm y tế sẽ chỉ chi trả cho các dịch vụ y tế có liên quan đến việc chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng, điều này nhằm đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả và tập trung vào việc hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thực sự cần thiết.

2. Những quyền lợi bị mất khi không được hưởng BHYT

Bảo hiểm y tế luôn là một trong những ưu tiên hàng đầu của nhiều người khi cần lựa chọn một hình thức bảo hiểm để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của bản thân và gia đình. Khi không được hưởng BHYT bạn sẽ mất đi một số quyền lợi quan trọng.

Dưới đây là một số quyền lợi mà bạn sẽ không được hưởng:

1) Chi phí khám chữa bệnh: Bạn sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú. Nếu được hưởng BHYT mức hỗ trợ có thể là 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và tùy theo đối tượng tham gia.

2) Chi phí thuốc men: Các loại thuốc được kê đơn trong quá trình điều trị sẽ không được BHYT chi trả, bạn sẽ phải tự mua và chi trả toàn bộ chi phí thuốc.

3) chi phí phẫu thuật: Nếu cần phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật y tế, bạn cũng sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí này.

4) Chi phí xét nghiệm & chẩn đoán hình ảnh: Các xét nghiệm máu, chụp X-quang, MRI, CT scan, và các phương pháp chẩn đoán khác sẽ không được BHYT chi trả.

5) Chi phí phục hồi chức năng: Nếu bạn cần phục hồi chức năng sau chấn thương hoặc bệnh tật, chi phí này cũng sẽ không được BHYT chi trả.

Như vậy, có thể thấy nếu được hưởng các quyền lợi BHYT người bệnh tham gia BHYT sẽ giảm bớt được rất nhiều khó khăn về tài chính như chi phí điều trị, thuốc men, xét nghiệm... từ đó giúp họ cảm thấy yên tâm hơn trong việc thăm khám và điều điều trị bệnh, nhanh chóng phục hồi sức khỏe.

Bạn đọc có thể tham khảo thêm các bài viết có liên quan:

>>> Từ 01/7/2025, hàng triệu người tham gia BHYT đủ 5 năm được nhận 3 quyền lợi này

Kế toán Đức Minh chúc bạn đọc thành công!

-MsLe-

-MsLe-

• Chia sẻ
• Tweet